IRT X Copa Aniversario
de la Facultad de
Ciencias UCV Semana Santa 2018
Forma de Inscripción
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Apellidos:
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FIDE No:
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Nombres:
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Elo:
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Fecha de Nacimiento:
( dd.mm.aa )
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Sexo:
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Título:
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Lugar de Nacimiento:
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Dirección:
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Ciudad:
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Estado:
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Tel:
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Cel:
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Correo:
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Federación:
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Fecha de Llegada:
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Fecha de Salida:
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No Pasaporte:
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Fecha de Emisión:
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Fecha de Expiración:
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Forma de Pago {Fecha: Tipo [ Recibo( )
Efectivo( ) Transferencia( )]}
Banco:
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Firma:
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Fecha:
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cel: 04149019326 Asistente.
cel / Whatsapp: 04163297978
ON AN Pedro Pulido
cel: 04141620835 ON
Giovanni Hernández
e-mail: boletin_ajedrecistico@gmail.com,
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Entrego copia de
CI (S) _ (N) _ Entrego Recibo de pago original (S)
_ (N) _
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